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宜宾市2019年城乡居民基本医疗保险政策解读
来源:   作者:   点击数:207   日期:2018-11-15

一、居民医保参保缴费

居民医保实行按年度一次性参保缴费,每年101日至1220日为下一年度居民参保缴费办理期,保险有效期为次年的11日零时—123124时。居民应在参保缴费办理期内以户为单位参保缴费,超过参保缴费办理期的,不予办理登记缴费。2019年居民医保个人缴费标准为220年。

二、可中途参保的特殊情况

医保关系无间断转移、享受失业保险待遇期满、复员退伍、刑满释放、新出生的婴儿可以在保险年度内中途办理参保。

三、参保居民的医保待遇

居民医保待遇包括住院医疗费用、住院分娩费用、普通门诊医疗费用、门诊特殊疾病医疗费用报销,并按规定参加居民大病保险和享受相应待遇。每个参保居民在一个保险年度内,除大病保险赔付外,居民医保基金报销费用的最高限额标准为15万元。

四、参保居民住院医疗费用起付线、报销比例

 

市内定点医疗机构级别

市外定点医疗机构级别

一级及以下

二级

三级

省内三级

其他

起付线(元)

200

400

900

900

按住院总费用先由个人自费30%,剩余部分按45%报销。

报销比例(%

85

75

50

50

五、分级诊疗制度

按照国务院基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的要求,分级诊疗,逐级转诊。参保患者首诊在市内一级及以下定点医疗机构越级转诊到市内三级定点医疗机构(急危重症、实行特殊定点治疗的传染病除外)的、起付线不享受补差,符合居民医保政策报销范围内的住院费用,报销比例下降10个百分点。

六、住院分娩补助

住院分娩医疗费用限额补助,其标准为:自然分娩800元、剖宫产分娩1300元。多胞胎生育的,每增加一个婴儿,增加200元。病理剖宫产符合居民医保报销范围内费用按参保居民住院报销,不再享受限额补助。

七、普通门诊费及报销

(一)参保居民在参保地二级及以下定点医疗机构发生的普通门诊医疗费,一个保险年度内限额为70元,家庭成员可以共用(医保关系转出市外、未连续参保缴费和死亡的除外)。参保居民在一个保险年度内中途参保缴费的,不享受当年普通门诊医疗费。

(二)参保居民在本县内乡镇卫生院(社区卫生服务中心)就诊的一般诊疗费,由居民医保基金支付;在定点村卫生站就诊的一般诊疗费,由居民医保基金支付90%,剩余部分居民自付。

八、参保居民住院费用结算办理规定

(一)参保居民在市内定点医疗机构住院的,住院期间符合居民医保政策支付的费用,出院时在所住医院即时结算。

(二)参保居民在市外就医,所住医院与本市实现了联网结算的向参保地医保局申报备案,持本人的《社会保障卡》等资料办理入院申报手续,出院时在所住医院即时结算。

(三)参保居民在未实现即时结算的定点医疗机构住院的,由本人全额垫付,原则上应在出院后2个月内到参保地乡镇卫生院申请报销。申请报销时,应提供以下材料:

1.出院证(死亡证明)、发票报销联(社保报销联)原件和医疗费用汇总清单(外伤病人需要提供住院病历),上述资料都须盖有医院鲜章;

2.本人或监护人社会保障卡(身份证、户口薄)、银行卡(折)及复印件;

3.无身份证明的,需委托他人办理,提供委托书、委托人身份证复印件及本人或监护人银行卡(折)复印件。

九、医保精准扶贫政策

(一)建档立卡贫困人口应100%参加居民基本医疗保险,参保费由财政全额代缴,个人不缴纳参保费。

(二)建档立卡贫困患者在县域内住院治疗的,不设起付线。

(三)建档立卡贫困患者在宜宾市内除宜宾市一、二医院外的定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用经基本医疗保险报销、大病保险赔付后剩余部分由居民医保100%报销。

十、扶贫医疗救助政策(县域外住院救助)

建档立卡贫困患者符合分级诊疗制度办理转院转诊手续后在县域外住院的医疗费用,经过居民基本医疗保险报销、大病保险赔付、民政医疗救助后,政策范围内仍需个人负担的医疗费用,由扶贫医疗救助资金按分段计算再给予补助,即:5000元以下补助75%(残疾人80%),5000元(含)-20000元(含)补助80%(残疾人85%),20000元(含)以上补助90%(残疾人95%)。

十一、医疗费不能报销的相关规定

1.参保居民除急诊抢救外,在非定点的医疗机构发生的医疗费用。

2.不属于基本医疗保险支付范围的住院费用和门诊费用不予支付。

十二、对骗取医保基金的行为进行打击处理以合谋、欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保险基金的,按《中华人民共和国社会保险法》及相关规定处理。对涉嫌犯罪的,按规定移交司法机关处理。

县医保局咨询电话:0831-76803217683535

异地就医备案电话:0831-7682211

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